[의학케이스] 혼미한 상태로 거리에서 이송된 청년 의학

  의식 저하와 정신 운동 초조를 보이는 33세의 남성이 앰뷸런스로 응급실에 이송되었다. 그는 공중전화로 911에 전화를 걸어, 사람들이 자신을 총으로 쏘려고 한다고 했다. 현장에 경찰이 도착하여, 환자가 겉보기에 편집증적으로 보인다하여 응급의료구조대(EMS,Emergency Medical Services)의 출동을 요청했다. 병원으로 가는 도중 환자는 더욱 공격적이고 착란적인 양상을 보였다. 구조대는 위임을 받고, 미다졸람(midazolam)을 근육 주사하였다. 총 4 mg이 투여되었지만, 8명의 인원이 응급실까지 가는 동안 여전히 환자를 억제해야 했다. 응급실에 도착하자 환자에게서 그의 현 병세에 대해 더 도움이 될만한 병력을 들을 수는 없었으나, 그는 일관성 있게 이전에 어떤 의학적 문제도, 알러지도, 메타돈(methadon)외에 처방약의 사용도 하지 않았다고 진술했다. 그는 코카인의 투여는 인정했다.

  신체검진에서 그는 극도로 땀을 흘리고 있었고, 조금 뒤 경련을 일으키기 시작했다. 동공은 산대되었으나, 양측이 동일했고 대광반사는 온전했다. 활력 징후는 혈압 80/40 mmHg, 심박수 180-190회/분,  호흡수 32회/분으로 나타났고, 산소 포화도는 호흡마스크를 착용하지 않은 상태에서 63%를 보였다. 환자의 직장 체온은 섭씨 42.3도로 측정되었다. 기관삽관을 준비하는 동안, 환자의 혈압은 60/40으로 떨어졌다. 심장 모니터는 환자가 심실빈맥 대 일탈을 보이는 심실상빈맥을 암시하는 WCT(wide-complex tachycardia)를 보이고 있음을 나타내고 있었다. 환자의 상태가 불안정했기에 ACLS(Advanced Cardiac Life Support) 가이드라인에 따라 biphasic 50 줄의 재세동을 시도하였으나 반응이 없었고, 100 줄의 강도로 재시도하였으나 역시 빈맥은 사라지지 않았다. 3-lead ECG에서 NCT(narrow-complex tachycardia)가 나타나고 있었고, 20mg의 에토미데이트(etomidate)와 10 mg의 베큐로니움(vecuronium)을 정맥으로 주사하면서 빠른 연속 기관삽관를 시작했다. 기관내관이 성공적으로 자리잡자, 안정을 위해 4 mg의 정맥 로라제팜(lorazepam)을 정맥으로 투여하였다.
환자의 EKG(누르면 커집니다)
 코카인 독성에 의해서 열사병이 온것으로 가진단이 내려졌고, 얼음팩을 환자의 사타구니와 겨드랑이부위에 대어놓았으며, 냉각담요를 덮어주었다. 냉각한 생리수를 정맥으로 주사하였으며, 온도측정기가 부착된 폴리카테터를 삽입하였다. 환자의 체온은 38.9도 까지 떨어졌다. 안정을 시키고 삽관이 이뤄지고 적극적인 냉각 시도를 한 후 정맥으로 수액공급을 시작하였으며, 환자의 심박수는 확실히 떨어져 약 130회/분에 이르렀고, 혈압과 산소 포화도도 정상화되었다. 환자는 내과 중환자실로 입원하였다.

질문 : 이 환자의 상태를 야기한 EKG에 나타난, 생명을 위협하는 소견으로 가능한 것은 무엇인가?
보기 : Acute myocardial infarction / Hypomagnesemia / Cerebral T waves / Hyperkalemia
힌트 : T 파에 주의를 집중해보세요. EKG 자동 판독은 이걸 대부분 놓칠 겁니다.

* 본 케이스는 Medscape.com 의 CME case를 번역한 것입니다.
* 방문객 모두의 재미(?)를 위해 답글은 비밀글로 달아주시길~ :)

덧글

  • 2010/08/20 01:47 # 비공개

    비공개 덧글입니다.
  • 키치너 2010/08/20 10:15 #

    에헤.. 아닙니다~ 다시 한번 살펴봐 주세요 :)
  • 키치너 2010/08/22 01:04 #

    더 맞추시는 분들이 없어서 답을 공개합니다.
    정답은 Hyperkalemia 입니다.

    일단 EKG 소견에서 hyperkalemia에서 동반되는 뚜렷한 피크를 보이는 대칭적인 T파를 보이고 있습니다. 그리고 종종 P 파가 잘 안 보이거나 작아보이는 데, 위 소견에서 그렇고, QRS 복합파 역시 늘어나 있죠.

    물론 이 모든 것을 야기한 기저원인은 heat stroke 죠. ^^
  • Freely 2010/08/23 12:56 #

    사실 EKG도 하우스 보고 안 물리학과생이라(...) 이런거 보려면 흉부외과 책을 봐야하나요? ㄷㄷ
  • 키치너 2010/08/23 17:58 #

    사실 EKG도 전기적 원리(분극, 탈분극)에 의한 진단도구이기 때문에, 원리 자체는 이해하기 어렵지 않을 겁니다. 단지, 전해질에 따라 EKG가 변화하는 것은 생리학의 영역에 속하는 것이긴 하지만요. ^^;

    시중에 쉽게 볼 수 있는 EKG 책은 많이 나와있는 데, EKG의 원리 자체가 궁금하시다면 생리학책을 보시는 게 좋겠죠. ㅎㅎ
  • Freely 2010/08/23 18:55 #

    아아 그렇군요. 역시 제가 관심의 폭이 작을수도 있겟군요. 하지만 입시에서 생물 공부하다 때려친 인간이라(...)
  • paramedic 2011/10/03 22:02 # 삭제

    응급구조학과 학생입니다ㅎ 요새학교에서 심전도를 배우고 있는데 어렵더라구요ㅠ 그렇지만 재밌게 공부하고 있습니다ㅎ 님덕분에 좋은 케이스도 알아가구요ㅎ 이런 케이스자주 문제 내주세요ㅎ 공부하는데 많은도움이 될거갇아욯
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