[의학, 호흡기] 폐색전증, 심부정맥혈전증에서의 항응고 치료 -호흡기

  병원에서 폐색전증, 심부정맥혈전증이 진단되었을 때에는 이차적인 예방을 위해서 항응고 치료를 시작하게 된다. 

  항응고 치료 하면, 헤파린을 떠올리고 heparization 에 대해 알수 없는 공포감을 가지고 있는 사람들이 있는 데, 사실 쉽게 생각하면 그렇게 어렵지 않은 것이 heparization 이다. 만약 아직까지 그런 사람이 있다면 이 포스팅으로 그런 생각을 조금이라도 떨궈놓자.

  보통 PTE, DVT 에서 anticoagulation은 Heparin(LMWH, UFH...), Wafarin을 이용하게 되는 데, Wafarin은 작용하는 데 3-5일정도의 시간이 걸리기 때문에 첫 항응고 치료는 heparin이 중심적 역할을 하게 된다.

  Heparin은 Antithrombin III와 결합하여 활성도를 증가시키고, 추가적인 혈전 형성을 방지하는 역할을 한다. 자세한 항응고 기전을 알아서 공부하기로 하자. 다 설명하려면 너무 길다(...) 

  여튼 Heparin은 경구용 anti coagulant와 같이 최소 5일정도는 사용해야 하고, 그동안 INR을 2.0-3.0으로 유지하도록 해야한다.
 
  자, 그럼 이제 실제로 병원에서 PTE 나 DVT 환자를 맞닥드렸다고 하자. 이 환자는 이전까지 전혀 anticoagulation을 하진 않았지만, 아직까지 Sx 및 hemodynamic stable, 하고 thrombolysis를 할 환자는 아니다.

  여기서 선택지는 먼저 Low molecular weight heparin 이 있다. 반감기가 길고, 잦은 lab f/u 을 안해도 된다는 장점이 있는 이 LMWH의 대표적 약물은 Enoxaparin, 국내에선 상품명 크렉산(Clexane™)이 오리지널 약물이다. 보통 1.0mg/kg q12hrs 또는 1.5mg/kg q24hr subqutaneous injection 하여 사용하는 데, 예방적 목적으론 40mg qd 로 사용하기도 한다.

  다른 약물로는 Dalteparin, 국내에서 상품명 프라그민(Fragmin™)이 오리지널 약물로 팔리고 있는 데, 난 아직까지 이걸 써본적은 없다 -_-;;; OS에선 자주 쓴다고는 하는 데, 아무튼..

  보통 2500-5000IU q24hr sq injection 하여 사용하는 데, 크렉산과는 달리 예방적으로만 사용한다고 한다.

  그리고 위 두가지 LMWH이 아닌, UFH(unfarctionated heparin)이 있다. 보통 우리나라에서는 LMWH가 비싸기도 비싸고, 심평원에서 삭감도 자주 당하기 때문에 자주 aPTT(6시간마다)를 f/u 하는 불편이 있긴 하지만 UFH를 이용해서 anticoagulation을 훨씬 많이 하고 있다.

  이건 우리 병원에서 쓰는 heparization protocol 인데, 아마 타 병원에서는 조금씩 다를 것으로 생각한다. * 아무래도 참고용으로만 보자.

  잠깐 설명을 하자면, 일단 UFH 를 이용해서 heparinization을 시작하려면, aPTT를 normal range의 2-2.5 배(1.5~2.5배로 유지하라는 레퍼런스도 있다)로 유지하기 위해, aPTT f/u이 infusion을 시작 한 뒤 6시간마다 필요하고, 혈소판도 역시 체크해야한다.
   
 *참고 : IU는 international unit 의 준말이다.

  시작은 80IU/Kg IV bolus 로 injection하고(보통 5000IU를 bolus로 주는 경우가 많다. 하지만 가능하다면 환자에 맞춰, 개별화된 치료를 하도록 하자), 이후 25000IU heparin을 500ml fluid(0.45% NS, 5DW 로 많이 믹스한다)에 믹스해서 18IU/KG/Hr 로 continous 하고 infusion을 시작하도록 한다.  예를 들어 환자가 50kg 의 body weight 를 가지고 있다면 900IU가 시간당 들어가야 하고, 1ml당 50IU가 믹스되어 있으니 18cc/hr 로 infusion rate를 결정해서 시작하면 될 것이다.

 이렇게 infusion 을 시작하고 난 뒤, 6시간마다 aPTT 를 f/u 해서 infusion rate 를 조절해 주도록 하는 데, anticoagulation을 시작하기전 platelet 이 100,000개 이상일시엔 72시간(3일)에 한번씩 CBC with platelets을 f/u 하도록 하며, 시작전 platelet 이 100,000개 미만이라면 24시간(하루)마다 혈소판을 포함해 CBC를 f/u 하도록 하자.
 
  만약 anticoagulation 중 heparin effect를 중화시켜야 할 필요가 있다면, (과다 출혈 경향등) protamine을 사용하도록 한다. 1ㅗ통 1mg의 protamine이 100 unit의 헤파린을 중화시킨다고 알려져 있으며, 예를 들어 5000 unit heparin bolus injection을 즉시 중화하기 위해선 50mg protamine 이 필요하며, infusion 걸고 있는 경우에는 헤파린의 반감기 60분을 고려해야 하는 데, 예를 들어 시간당 1000unit 의 헤파린이 continous infusion 되고 있는 환자(최근에 heparin을 bolus로 맞지 않은 경우)에서 환자는 체내에서 1시간 동안 순환하고 있는 1000unit 의 헤파린과 500unit의 헤파린(한번의 반감기가 지난), 250unit의 헤파린(두번의 반감기를 지난)에 대한 총 17.5mg 의 protamine 을 투여해야 한다.

 다음으론 경구용 항응고제, wafarin에 대해 간단하게 설명하며, Vitamin K antagonist라는 것은 다들 알고 있을 것이다.(짧게 언급하면, Wafarin은 vitamine-K 의존적인 응고 인자 II, VII, IX, X 그리고 protein C,S,Z를 감소시킨다) (모르면 한번씩 찾아보자...) Wafarin을 처음부터 단독으로 사용하게 되면 protein C, S 가 감소하여 초기에 오히려 혈전 발생 위험율이 높아지고, 와파린이 경구로 흡수되어 Full anticoagulant effect 를 보이게 위해서는 4~5일이 걸리기 때문에 처음엔 헤파린과 함께 사용하는 것이고, 가장 궁금할(과연?? -_-;;) Starting dose는 보통 5mg 으로 시작한다. 물론 비만하거나 큰 체격의 성인의 경우 7.5 mg or 10 mg 으로 시작하기도 하고, malnutrition 이거나 long term 하게 antibiotics를 사용한 경우에는 2.5 mg 으로 감량해서 사용하는 것이 좋다. 

 목표 INR 은 역시 레퍼런스마다 조금씩 차이는 있지만, 2.0 ~ 3.0 으로 생각하면 되고, 만약 bleeding 이 있을 때는 cryoprecipitate(동결침전제제)나 FFP(신선동결혈장)을 주도록 하자. 보통 PTE에서는 wafarin을 최소 6개월간 사용하도록 권장하고 있다.

  이렇게 5일가량 Heparization을 시행하면 Wafarin으로의 항응고제의 이전을 하게 되는 데, 이틀 연속 측정한 INR이 Therapeutic range에 있고, 5일간 충분히 heparization을 사용하였다면, 비 경구 항응고(haparization)는 중단해도 된다. 

 알고 보면 간단한 프로토콜 이지만, 모르는 경우엔 헤멜 수 있다. 이 포스팅이 항응고 요법에 대해 머리가 혼란스러운 분들에게 도움이 되었으면 하는 바램이다. 그리고 가장 중요한 건, 절대 웹(본 포스팅 포함)에서의 자료를 전적으로 신뢰하지 말고, 본인이 직접 보는 환자에 맞는 개벌적 치료와 본인의 임상적인 판단, 그리고 항상 업데이트되는 정확한 레퍼런스를 가지고 접근해야 한다는 것이다. 

reference : 서울대학교 내과 매뉴얼, "폐색전증-항응고치료"
                The Warshington Manual of Medical Therapeutics, 33rd Ed. "Approach to Venous Thromboembolism"

덧글

  • 위장효과 2013/06/10 22:55 #

    크렉산보다는 프라그민을 더 많이 사용한 1인...아무래도 수술전 예방적 요법으로 사용하는 경우가 많아서 그런 듯.

    그리고 혈관수술후에도 예방요법으로 사용하다보니 아무래도 프라그민에 더 익숙...
  • 키치너 2013/06/10 22:56 #

    Medical 쪽이라 그런지, 전 프라그민은 사실 생소합니다... 크렉산은 자주 쓰지만 말이에요...
  • 위장효과 2013/06/10 23:01 #

    프라그민도 치료적 용법으로 쓸 수 있긴 할 겁니다. 심장내과하고 협진할 일이 있었는데 프라그민 사용법 가르쳐주더라는...
  • 키치너 2013/06/10 23:04 #

    오옹...? 그런가요? 다음달에 카디오 파견때 한번 물어봐야 겠습니다..
※ 로그인 사용자만 덧글을 남길 수 있습니다.